Воспалительные заболевания органов малого таза у молодых женщин

10-11 декабря 2009 года в г. Киеве проходил Международный конгресс "Репродуктивное здоровье молодежи – главный демографический резерв страны", в рамках которого обсуждались различные проблемы сохранения и восстановления репродуктивного здоровья девочек-подростков и молодых женщин, в частности необходимость своевременной диагностики и адекватного лечения дисгормональных нарушений, воспалительных заболеваний половых органов, современные методы профилактики и лечения бесплодия и др.

Особое внимание было уделено проблеме раннего начала половой жизни. Отсутствие культуры полового поведения, несоблюдение половой гигиены, незнание методов контрацепции у девушек-подростков может привести к таким неблагоприятным последствиям, как повышение риска заражения инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), развитие воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), незапланированная беременность, ее искусственное прерывание и др.

Доклад профессора Татарчук Т.Ф

профессор татьяна феофановна татарчук

Среди большого количества интересных выступлений, посвященных этой теме, следует отметить доклад главного внештатного специалиста по детской гинекологии Министерства здравоохранения Украины, заместителя директора по научной работе ГУ "Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины", заведующей отделом эндокринной гинекологии, доктора медицинских наук, профессора Татьяны Феофановны Татарчук, в котором она подчеркнула важность как можно более ранней диагностики и адекватного лечения ВЗОМТ у девочек-подростков и молодых женщин.

Раннее половое развитие и раннее начало половой жизни приводят к тому, что ВЗОМТ с каждым годом все чаще диагностируют у девочек подросткового возраста. В целом ВЗОМТ диагностируют у 60-65% женщин, которые находятся на амбулаторном лечении у гинекологов и приблизительно у 30% всех госпитализированных больных.

Пик заболеваемости ВЗОМТ наблюдается у женщин в возрасте 15-25 лет и снижается после 35 лет. Это может быть связано с уменьшением количества половых партнеров и сексуальной активности. Уровень заболеваемости ВЗОМТ у подростков в 3 раза выше, чем у 25-29-летних женщин. Частота развития ВЗОМТ у сексуальноактивных подростков в возрасте до 15 лет составляет 1:8, а у 24-летних пациенток – 1:80.

Анализ статистики

Как свидетельствует анализ статистических данных за период с 2003 по 2008 г., в настоящее время в Украине частота впервые выявленных сальпингитов и оофоритов у девушек 15-17 лет и женщин репродуктивного возраста практически не отличается. Так, в 2008 г. у девочек 15-17 лет этот показатель составил 9,09 случая на 1 тыс. девочек данной возрастной группы, у женщин репродуктивного возраста – 10,99 на 1 тыс. женщин соответствующего возраста.

Столь пристальное внимание к ВЗОМТ связано с высоким риском развития на фоне данной патологии таких осложнений, как эктопическая беременность (в 10 раз чаще, чем в популяции), преждевременные роды и инфекции новорожденных, эндометриоз (в 6 раз чаще, чем в популяции), хронический болевой синдром (в 10 раз чаще, чем в популяции), бесплодие.

Примерно в 10% случаев бесплодие наблюдается после первого перенесенного острого эпизода ВЗОМТ. По вторные эпизоды ВЗОМТ ассоциируются с 4-6 кратным повышением риска необратимого повреждения маточных труб. Возникновению ВЗОМТ у подростков способствуют такие факторы, как нарушение половой гигиены, ранний половой дебют, промискуитет, сложности в диагностике ИППП у лиц данной возрастной группы.

Для подростков характерна склонность к хронизации воспалительных заболеваний гениталий, во многом обусловленная нестабильностью гормонального фона (в частности, гипоэстрогенией). В настоящее время доказана полимик робная этиология ВЗОМТ с преобладани ем возбудителей, передаваемых половым путем. Так, у 30-80% женщин с ВЗОМТ в цервикальном канале обнаруживаются N. gonorrhoeae, у 20-40% – C. trachomatis, у 25-75% – комбинация N. gonorrhoeae и C. trachomatis (А.Л. Тихомиров, С.Н. Сарсанян, 2005).

Кроме этих возбудителей, согласно современным представлениям в этиологии ВЗОМТ важную роль играют такие микроорганизмы, как Pep tostreptococcus, Bacteroides, Gardnerella va ginalis, Haemophilus influenzae, Streptococ cus agalactiae, Mycoplasma hominis, Mycop lasma genitalium, Ureaplasma urealyticum. Что же касается клинической картины ВЗОМТ, то примерно в 60% случаев отмечается их субклиническое течение, в 36% – легкое или среднетяжелое, в 4% – тяжелое.

Согласно рекомендациям Руководства по лечению заболеваний, передающихся половым путем (Sexually Transmitted Dise ases Treatment Guidelines), изданного в 2006 г. Центром по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) США, минимальными критериями, достаточными для диагностики ВЗОМТ, являются болезненность при пальпации в нижней части живота, в области придатков, болезненность при тракции шейки матки.

Кроме того, в данном руководстве выделяют также до полнительные клиниколабораторные критерии ВЗОМТ:

  • Повышенная темпера тура тела;
  • Патологические выделения из шейки матки и влагалища;
  • Повышение СОЭ, уровня Среактивного белка;
  • Лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками, трихомонадами и хламидиями.

К достоверным диагностическим критериям ВЗОМТ относят:

  • Гистопатологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия;
  • Результаты трансвагинальной сонографии или МРТ – если при проведении этих исследований выявляются утолщенные, наполненные жидкостным содержимым маточные трубы с возможным наличием в брюшной полости свободной жидкости или тубоовариального образования;
  • Отклонения, обнаруженные при про ведении лапароскопии, соответствующие ВЗОМТ.

Основные методы лечения

Основным методом лечения ВЗОМТ является антибактериальная терапия. Согласно рекомендациям Европейского руководства по лечению ИППП (2003) она должна проводиться эмпирически при наличии "минимальных критериев" ВЗОМТ и отсутствии других причин, способных вызвать наблюдаемую симптоматику. Согласно Руководству CDC (2006) в лечении ВЗОМТ должны использоваться антибактериальные препараты, которые эффективны против основных их возбудителей:

  • Гонококков;
  • Хламидий и анаэробных микроорганизмов.

При этом предпочтение отдается монотерапии с использованием антибактериальных препаратов адекватного спектра действия. Выбор антибиотиков для лечения ВЗОМТ должен основываться на данных об их эффективности, которые получили убедительное подтверждение в ходе исследований, выполненных в соответствии с современными принципами доказательной медицины.

На выбор режима антибактериальной терапии ВЗОМТ влияют следующие факторы:

  • Тяжесть заболевания;
  • Комплайентность пациентки в отношении определенного режима;
  • Наличие данных о чувствтельности возбудителей к антибиотикам;
  • Данные по местной эпидемиологии инфекций.

Согласно Европейским рекомендациям по лечению ВЗОМТ (2007) при легкой и средней степени тяжести амбулаторно проводится пероральная антибиотикотерапия (уровень доказательности А). При тяжелом или осложненном течении ВЗОМТ антибиотики следует вводить внутривенно до наступления клинического улучшения, а затем в течение еще 24 ч с последующим переходом на пероральный прием.

Использование препарата Сумамед

Препаратами выбора для системной антибактериальной терапии ВЗОМТ согласно Клиническому протоколу, утвержденному приказом № 582 Министер ства здравоохранения Украины от 15.12.2003, являются макролиды: азитромицин, кларитромицин и рокситромицин. При этом азитромицин (Сумамед) по спектру антимикробного действия максимально соответствует требованиям к стартовой эмпирической антибиотико-терапии ВЗОМТ, так как он активен против большинства наиболее распространенных возбудителей (Chlamydia tracho matis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Staphy lococcus aureus).

Кроме собственно противомикробного действия, этот препарат обладает иммуномодулирующим эффектом. Благодаря своим фармакокинетическим свойствам Сумамед быстро накапливается в полиморфноядерных нейрофилах, приводит к их быстрой дегрануляции и повышению их фагоцитарной активности. Накопление азитромицина в нейтрофилах способствует созданию высокой концентрации этого препарата непосредственно в очаге воспаления.

На фоне терапии Сумамедом отмечается снижение интенсивности процессов вы свобождения провоспалительных цитокинов, увеличение продукции противо воспалительных цитокинов, ускорение сроков разрешения воспаления. Благодаря тому, что препарат практически полностью метаболизируется в печени, его можно назначать пациенткам с почечной недостаточностью. Побочные явления наблюдаются крайне редко, в основном в виде диспепсических проявлений (тошнота, рвота, метеоризм, боль в животе).

При лечении неосложненного хламидиоза мочеполовой системы рекомендуется следующая схема антибиотикотерапии: азитромицин (Сумамед) 1,0 г перорально однократно или доксициклин 200 мг перорально – первый прием, затем 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

При наличии противопоказаний к при менению вышеуказанных антибиотиков могут использоваться альтернативные схемы лечения неосложненного урогенитального хламидиоза:

  • Офлоксацин 200 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней;
  • Офлоксацин 400 мг перорально 1 раз в сутки в течение 7 дней;
  • Рокситромицин 150 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней.

При лечении осложненного урогенитального хламидиоза Сумамед применяют по схеме: 1 г перорально однократно 1 раз в неделю в течение 3 недель (1-й, 7-й, 14-й день); курсовая доза – 3 г. При тяжелом течении ВЗОМТ в условиях стационара целесообразно использовать ступенчатую антибиотикотерапию по следующей схеме: кратковременная парентеральная антибиотикотерапия (до 72 ч), затем переход на пероральный режим введения антибактериальных препаратов.

Такая тактика лечения позволяет уменьшить сроки госпитализации пациенток и снизить стоимость лечения. При данной схеме лечения азитромицин (Сумамед) назначается следующим образом: 12е сутки – 500 мг внутривенно 1 раз в сутки, 37е сутки – 250 мг перорально 1 раз в сутки.

Практика использования препарата

В своей практике мы успешно используем Сумамед при лечении постэмболизационного синдрома у пациенток с лейомиомами матки. Мне хотелось бы предоставить данные исследования, проведен ного на базе нашей клиники, в котором принимали участие 45 молодых женщин с постэмболизационным синдромом. Основными клиническими проявлениями постэмболизационного синдрома являются боль, лихорадка, тошнота, рвота и общее недомогание, которые могут со храняться до двух недель.

Основной группе пациенток (n=30) бы ла назначена антибиотикотерапия по схеме: Сумамед 500 мг внутривенно 2 суток с последующим переходом на перораль ный прием в дозе 250 мг с 3х по 7е сутки.

Больные контрольной группы (n=15) по лучали ципрофлоксацин в дозе 200 мг внутривенно 2 раза в сутки в течение 7 дней. Длительность температурной реакции у пациенток основной группы была значительно меньше, чем в контрольной группе.

Также у больных основной группы было продемонстрировано более быстрое уменьшение выраженности болевого синдрома, оцениваемого в баллах по визуальной аналоговой шкале, по сравнению с пациентками контрольной группы. Таким образом, данные проведенного нами исследования позволяют обоснованно ре комендовать использование Сумамеда в лечении больных с постэмболизационным синдромом.

В завершение необходимо отметить, что оригинальный препарат азитромицина Сумамед соответствует всем требованиям, которые предъявляются в настоящее время к антибактериальным средствам для лечения ВЗОМТ:

  • Обладает высокой активностью против их основных возбудителей,
  • Обеспечивает длительное поддержание высоких терапевтических концентраций в очаге воспаления,
  • Хорошо переносится пациентками и удобен в применении.

Включение этого современного антибиотика в схемы комплексной терапии ВЗОМТ позволяет успешно вылечить дан ное заболевание еще на ранних стадиях.

Автор: Т.Ф. Татарчук.