УЗИ или маммография?

Высокая частота заболеваний молочных желез и настороженность по этому поводу приводит к большой обращаемости с целью их обследования, целью которого является выявление и лечение различного рода структурных и функциональных нарушений с целью предотвращения их прогрессирования и развития опасных, в т.ч. онкологических заболеваний.

Повышающими риск таковых могут быть дисгормональные, фиброзно-кистозные мастопатии, доброкачественные новообразования. Наиболее часто задаваемые вопросы:

  1. Что позволяет точнее и качественнее выявить и правильнее интерпретировать выявленные изменения – ультразвуковая или рентгеновская маммография?
  2. На какой день цикла необходимо делать исследование?

Прежде всего, огромное значение имеет регулярное самообследование молочных желез в любом возрасте и первичный профилактический осмотр при обращение в лечебное учреждение-гинекологом, терапевтом, в смотровом кабинете и т.д, по показаниям - осмотр маммолога.

Медицинские стандарты рекомендуют обязательную профилактическую маммографию 1 раз в 2 года женщинам старше 40 лет. Естественно, делать это рентгенологическое исследование чаще, например, по причине возникновения неприятных ощущений в железах, или сомнительном подозрении на образование, нецелесообразно из-за высокой опасности рентгеновского излучения.

Более того, многие женщины, как до, так и после 40 лет сами стараются избежать данной процедуры по той же причине, а так же из-за неприятных ощущений от ее проведения. Из-за этого многие вовремя не обращаются к врачу не только с целью профилактики, но и уже при наличии подозрения на заболевание, а это иногда приводит к очень неблагоприятным последствиям.

Ультразвуковая маммография

Решением этих проблем является проведение ультразвуковой маммографии, преимущества которой очевидны – исследование практически безопасно, может проводиться по необходимости намного чаще, в любом возрасте, в т.ч, по показаниям, у беременных и кормящих, а так же намного информативнее рентгеновского как в отношение более точной интерпритации изменений, так и меньшей частоты ложной гипердиагностики заболеваний.

УЗИ молочных желез можно делать на любой день менструального цикла - оценка их состояния проводится именно с учетом динамических изменений соответственно гормональному фону. Так, если наличие кистозных расширений млечных протоков в третью фазу менструального цикла (особенно при пременопаузальном типе) является нормой, то в первую фазу говорит о дисгормональной мастопатии. Опять же недоразвитие млечных протоков в третью фазу может говорить о ряде гормональных нарушений.

С целью выявления образований УЗИ намного эффективнее. Так, различить с помощью осмотра и рентгеновской маммографии фиброаденому и жировую дольку срединного пласта, окруженную железистой и фиброзной тканью, практически невозможно, при ультразвуковом исследовании эта дифференцировка не представляет затруднений. Признаки так называемой ацинозной пролиферации (нормального состояния в третью фазу цикла), дисгормональной и фиброзно-кистозной мастопатии при рентгеновской маммографии практически неотличимы, на УЗИ разительно отличаются друг от друга.

Наконец, злокачественное новообразование на УЗИ можно выявить при значительно меньших размерах, особенно используя применение цветового, энергетического допплеровского картирования и импульсной допплерографии, что существенно повышает дифференцировку между доброкачественным и злокачественным новообразованием на ранних стадиях.

Разумеется, грамотная интерпритация диагностических результатов приводит и к грамотной лечебной тактике, выбор которой очень широк:

  • Фитотерапия;
  • Гормональное лечение;
  • Локальное или расширенное оперативное лечение;
  • Сочетание разных методов лечения.

Так при мастодиниях (неприятные ощущения в железах) далеко не всегда выявляются признаки мастопатии, и вполне достаточной бывает фитотерапия, т.ж как и при легких дисгормональных нарушениях.

Выраженные проявления дисгормональной железистой или фиброзно-кистозной мастопатии требуют как правило дообследования (УЗИ органов малого таза, щитовидной железы, оценка гормональных показателей крови) и комплексного лечения, включая гормональное, а иногда и хирургическое, чтобы минимизировать риск осложнений онкоопасных заболеваний. Секторальная резекция является необходимой при ряде доброкачественных новообразований, и совершенно бессмысленной при хорошо пальпируемой подчеркнутой жировой дольке или фиброаденоме физиологического характера (например, подросткового возраста).

Бессмысленное гормональное или хирургическое лечение ведет к неменьшим пагубным последствиям, чем бездействие при выявленном заболевании, что говорит о важности своевременной диагностики и правильной интерпритации ее результатов. Клиника ООО "Мега-ТМТ" располагает возможностью качественной ультразвуковой диагностики и рекомендует при любых неприятных ощущениях, либо выявлении у себя какого либо изменения структуры молочных желез, выделениях из них, изменениях кожного покрова желез, подозрении на увеличение региональных лимфоузлов немедленно проводить ультразвуковое исследование и при выявлении заболевания обращаться к специалисту.

Целесообразным является также регулярное профилактическое, в т.ч. и ультразвуковое наряду с самообследованием и профилактическими осмотрами специалистов, исследование молочных желез.

Некоторые особенности строения и функционирования сердца – норма или аномалия?

В последнее время достаточно частым поводом для обращения к кардиологу являются определенные особенности строения сердца, выявляемые при эхокардиографическом исследовании. Причем достаточно часто и не всегда обоснованно подобные "находки" на ЭХО-КГ относят либо к малым аномалиям, либо даже к порокам сердца, с соответствующими рекомендациями по ограничениям, иногда значительным, физической активности, профессиональной и даже повседневной деятельности.

Их наличие относят иногда к причинам тяжелых заболеваний сердца (хр.сердечная недостаточность, различные виды аритмий и т.п), и даже связывают с внезапной сердечной смертью. И только профессионально сделанная эхокардиография и адекватная интерпритация результатов и сопоставление их с другими инстументальными и, прежде всего клиническими данными позволяет кардиологу отдифференцировать порок (или заболевание) от особенности нормального строения и функции сердца.

Прежде всего в этой связи хотелось бы отметить открытое овальное окно, которое в последнее время при ультразвуковом исследовании выявляется все чаще всвязи с повышением чувствительности современных ультразвуковых аппаратов. Встречаются эхокардиографические заключения, где данная особенность указывается определенно или под вопросом при ее размерах порядка 1-2 мм! Напомним, что овальное окно – это жизненноважное для плода сообщение между правым и левым предсердиями во время внутриутробного развития.

Прежде считалось, что после рождения заслонка (клапан) овального отверстия (т.н. серп перегородки) прирастает к межпредсердной перегородке со стороны левого предсердия (со стороны правого предсердия остается т.ж сплошная мембрана - овальная ямка, окруженная валиком-лимб Вьессена).

Современные же данные опровергают миф об обязательной целостности межпредсердной перегородки в норме-мембранозное дно овальной ямки имеет щелевидное отверстие, а заслонка по данным различных авторов неполностью прирастает к перегородке в течение всей жизни у 25-30% (не считая того, что у многих детей прирастание происходит в возрасте до 5 лет). Поэтому на высокотехнологичных аппаратах иногда впервые открытое овальное окно обнаруживается не только в детском или молодом, но и в зрелом и пожилом возрасте.

Некорректная трактовка этих данных как врожденного порока приводит, соответственно и к неадекватным рекомендациям. Разумеется, не следует путать данную нормальную особенность с патологической дилатацией (расширением) овального окна с выраженным сбросом крови, а т.ж с аномальными дефектами межпредсердной перегородки, которые требуют хирургической коррекции (которая в этом случае при своевременном проведении оказывается и действенной и малотравматичной).

К подобным же дефектам относят и малые, клинически невыраженные дефекты мембранозной части межжелудочковой перегородки с минимальным сбросом крови слева направо (дефекты Роже). Их встечаемость реже, величина при нормальном варианте незначительная. Наличие иных, как мембранозных, так и мышечных дефектов межжелудочковой перегородки является пороком, часто сочетаемым с другими аномалиями строения сердца, диагностика которых возможна и должна осуществляться задолго до рождения ребенка во время беременности, поскольку нередко эти сочетанные аномалии имеют неблагоприятный прогноз.

Оценку размера, расположения дефекта перегородки, величины сброса крови, наличия и характера сопутствующих аномалий и осложнений и позволяет определить корректно проведенная эхокардиография, позволяющая кардиологу дать соответствующие рекомендации. Достаточно часто обнаруживается у детей и взрослых такое сообщение между аортой и легочной артерией (обязательно присущее нормальному внутриутробному развитию) как артериальный (боталлов) проток. После рождения он постепенно заростает (образуя боталлову лигатуру), но в ряде случаев остается открытым в течение всей жизни с минимальным сбросом крови слева направо, не давая никаких осложнений.

Нередко в последнее время о его наличии у себя впервые узнают люди, которым за семьдесят (в качестве случайной находки при обследовании по поводу гипертонии, ИБС, сердечной недостаточности и т.д). Открытый артериальный проток с большим сбросом, сочетаемый с другими аномалиями, является пороком, т.ж требующим оперативной коррекции.

Особенности строения и функции клапанов сердца

Говоря об особенностях строения и функции клапанов сердца, необходимо отметить, что о трикуспидальном клапане еще в 1914 г Маккензи сказал, что заслуживает особого внимания тот клапан, створки которого смыкаются полностью. Последующая практика, в частности, ультразвуковых исследований сердца, полностью подтвердила его правоту.

При проведении ЭХО-КГ как правило отмечается недостаточность этого клапана, как связанная более или менее выраженными особенностями его строения (пролабирование створок, отсутствие той или иной створки,и т.п), так и вообще без каких-либо структурных изменений. Поток недостаточности при этом может проникать на глубину до половины правого предсердия и даже глубже (т.е 3ст!), а по величине занимать более 20% площади предсердия (т.е умеренной степени!), не вызывая при этом в течение жизни никаких проявлений и осложнений, в т.ч на ЭКГ, и ЭХО-КГ (т.е расширения предсердия, гипертрофии, перегрузки и т.п). Подобные варианты трикуспидального клапана выявляются обычно как "находка" в случае обследования (в т.ч профилактического, например, у детей).

Также значительна недостаточность присуща створкам клапана легочной артерии, недостаточность на которых может достигать 2-3 степени по глубине (до половины полости правого желудочка), по времени занимать весь тот период, когда створки должны быть сомкнуты, и по скорости потока недостаточности достигать до 1,4-1,5м/с (т.е умеренной степени), также без каких-либо проявлений и осложнений. Особенности строения клапана при этом т.ж могут как выявляться, так и нет (особенно учитывая то, что за отсутствие правой створки может приниматься плохая видимость ее на УЗИ в отличие от передней и задней).

Следует отметить и довольно часто встречающуюся такую особенность клапана нижней полой вены – Евстахиевой заслонки, как удлинение (очень хорошо видимое на УЗИ) с продолжающейся в коронарный синус сетью Хиари, которое, являясь физиологическим вариантом, часто принимается за тромб или опухоль!

Присущий правому желудочку мышечный наджелудочковый гребень ("модераторный пучок") ранее т.ж включался в группу "малых аномалий развития сердца".

К ним же иногда относят и мышечные трабекулы левого желудочка, являющиеся нормальными его структурами, а так же т.н "дополнительные" хорды. В норме количество истинных хорд (между головками папиллярных мышц и створками левого предсердно-желудочкового или митрального клапана) зависит от числа головок этих мышц (от 2 до 16), и равно от 19 до 40 хорд, идущих к передней и 30-65 к задней створке митрального клапана. Ложные хорды или "фальшхорды" между головками папиллярных мышц, стенками ЛЖ или стенкой ЛЖ и мышечной трабекулой, могут иметь значение только при их большом количестве, когда их переплетение создает препятствия кровотоку и создавать потнециальный риск тех или иных осложнений.

Створки самого митрального клапана могут прогибаться или пролабировать (провисать) с развитием недостаточности или без нее. Прогиб является вариантом нормы и недостаточность в этом случае может быть очень незначительной, пролапс с физиологической или незначительной недостаточностью, не дающей осложнений, можно расценивать как малую аномалию, требующую наблюдения, и, естественно, не требующую ограничений физической активности и жизнедеятельности.

Нарушения локальной сократимости миокарда (дискинез), часто принимаемые, особенно у лиц пожилого возраста, за перенесенный ранее инфаркт миокарда, либо иную форму ишемии миокарда, может быть связано с нормальными особенностями и функционирования проводящей системы сердца (например, неполная блокада правой ножки пучка Гиса), выявляемые от рождения до старости и не проявляющиеся никакими нарушениями.

Наличие в ряде внутрисердечных структур (миокард левого желудочка,пограничный гребень правого предсердия) жировой ткани не является признаком жировой дистрофии миокарда, а присуще им в норме, и совсем не всегда даже у лиц пожилого возраста и полных (в большом проценте случаев,но не 100%) имеет место эта самая жировая дистрофия (очень распространена необоснованная постановка диагноза-атеросклеротический кардиосклероз просто по факту возраста, причем не всегда пожилого, а у 40-50 летних пацинтов, в т.ч женского пола(!) с вегетативно-дисгормональными нарушениями. Говоря о пограничном гребне при относительно большом количестве жировой ткани в его составе он может приниматься за опухоль!

Различное содержание жидкости в норме между листками сердечной сумки (от 5 мл до 30 мл, по некоторым данным до 80 мл!) может приниматься за гидроперикард (патологическую жидкость).

Правильный диагноз возможен только при применении комплексного клинического подхода

Разумеется, абсолютно бессмысленно и даже вредоносно в подобном случае, ограничение повседневной, физической, трудовой активности, тем более ограничения, связанные с планированием семьи, вынашиванием беременности и родами, назначение ненужных медикаментов и необоснованное оперативное вмешательство.

Связывание подобных особенностей с риском внезапной сердечной смерти искусственно, ибо основывается на обнаружении у многих лиц, умерших от внезапной сердечной смерти, той или иной подобной особенности (у многих других из этой группы этих изменений в структуре сердца нет), что в данном случае является просто совпадением. Также необоснованным может являться связывание подобных "находок" с развитием сердечно-сосудистых и проявлениями вегетативно-дисгормональных заболеваний.

Например, довольно связывание хронической сердечной недостаточности, например с существующей в течение жизни заметной недостаточностью трикуспидального клапана или легочной гипертензии с открытым артериальным протоком может повлечь даже рекомендации хирургического лечения, и в то же время может быть "незамечена" неадекватная коррекция артериальной гипертезии или прогрессирование хронического легочного заболевания или системных заболеваний соединительной ткани, как, соответственно, причин для вышеуказанных осложнений.

Только комплексный клинический подход в сочетании с правильной интерпритацией полученных результатов эхокардиографии, электрокардиографии и других инструментальных и лабораторных методов исследования сердечно-сосудистой (например, магнитно-резонансная томография сердца, суточное мониторирование ЭКГ и др) и других систем организма в зависимости от показаний, выявляемых врачом, позволяет ему правильно предположить диагноз и выбрать тактику ведения данного пациента.